文昌市人民政府办公室

关于印发文昌市城乡医疗救助实施方案的通知

各镇政府，各农（林）场，市政府直属各单位，各有关企事业单位：

经市政府同意，现将《文昌市城乡医疗救助实施方案》印发你们，请认真组织实施。

文昌市人民政府办公室

2013年9月22日

（此件主动公开）

文昌市城乡医疗救助实施方案

根据民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号）、《海南省人民政府关于印发海南省城乡医疗救助实施暂行办法的通知》（琼府办〔2010〕7号）、《海南省民政厅、海南省财政厅、海南省人力资源和社会保障厅和海南省卫生厅关于开展重特大疾病医疗救助工作的通知》（琼民救助〔2013〕7号）文件精神，为进一步完善和规范我市城乡医疗救助制度，解决困难群众基本医疗救助问题，促进社会和谐，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想：认真贯彻落实党的十八大精神，全面建立和完善“城乡统筹、管理规范、救助快捷、效果明显”的城乡医疗救助制度，健全社会救助体系，根据我市经济和社会发展水平逐步扩大重特大疾病救助范围和提高救助水平及医疗保障能力，切实帮助解决重特大疾病贫困患者的医疗困难，促进城乡协调发展、社会和谐和百姓安居乐业。

（二）基本原则：城乡医疗救助制度的实施，坚持实事求是、因地制宜；坚持救急救难、简便易行；坚持突出重点、分类施救；坚持政府救助与社会帮扶相结合等原则，动态调整医疗救助标准，确保我市城乡医疗救助制度平稳运行。

二、组织机构和各相关部门职责

成立文昌市城乡医疗救助领导小组，由分管民政工作的市政府副市长任组长，市政府办公室一名副主任和市民政局局长任副组长，成员由市财政局、市监察局、市审计局、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市新型农村合作医疗办公室、市人民医院等相关部门领导组成，负责领导、指导、协调、监督全市城乡医疗救助工作。领导小组下设办公室，设在市民政局，负责城乡医疗救助的具体实施工作。

市民政局负责全市城乡居民医疗救助管理和实施工作。

市卫生局负责对提供医疗救助服务定点机构的监督管理，配合做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接工作。

市人力资源和社会保障局负责提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险待遇情况，配合做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作。

市财政局负责做好医疗救助资金的筹集和管理，安排工作经费，确保医疗救助工作正常运转。

市监察局、市审计局负责对城乡医疗救助资金使用的监督检查。

各镇、场应配备相关人员，负责辖区内居民医疗救助的审核及相关服务工作。

三、救助对象

城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为具有我市户籍的以下人员：

（一）农村五保供养对象、城市“三无”人员；

（二）城乡低保对象；

（三）享受抚恤定补金待遇的重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

（四）重度残疾人；

（五）低收入老年人；

（六）患有重特大疾病、个人负担基本医疗费用8000元(含8000元)以上的城乡低收入困难家庭人员；

（七）市人民政府确认的见义勇为对象；

（八）市人民政府确认的其他救助对象。

四、本方案所称的重特大疾病指的是

（一）重度精神病；

（二）肾功能衰竭，即尿毒症期；

（三）恶性肿瘤；

（四）重大组织和器官移植；

（五）心脏疾病造成心功能衰竭二级以上、心脏组织缺损；

（六）失代偿期的肝硬化并伴有并发症；

（七）白血病、再生障碍性贫血、血友病、红斑狼疮；

（八）糖尿病并发严重心脑肾病变；

（九）脑血管意外造成偏瘫肌张力一至三级;

（十）艾滋病机会性感染；

（十一）甲亢；

（十二）唇腭裂；

(十三) 耐多药肺结核;

（十四）市政府根据实际情况确定的其他特殊病种。

特殊病种疾病的鉴定，需由县级以上医院组织医学鉴定，以当年鉴定为准。

五、下列情形之一的不予救助

（一）因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、赌博等行为致残发生的医疗费用；

（二）因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等非正常疾病发生的费用；

（三）因交通、医疗事故等由他方承担赔偿责任的费用；

（四）未按规定办理手续，在非医保定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用；

（五）治疗出院时间超过半年以上的跨年度发生的费用；

（六）不能提供原始病历、诊断证明等申请所需有效凭证；

（七）有法定单位或个人在从事社会经济活动中，引起的工伤、中毒事件治疗的医疗费用。

六、救助方式和救助标准

建立以资助部分对象参加城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的住院救助、居家救助、重特大疾病医疗救助、慈善援助四种救助方式相结合的城乡医疗救助体系。

（一）住院救助。农村五保、城市“三无”人员、城乡低保、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、重度残疾人、低收入老年人和市政府确认的对象，住院医疗救助不设起付线，不设病种限制，但须在定点医疗机构住院治疗。具体标准是：

1．农村五保对象、城市“三无”人员，经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后，按当年住院发生医疗费用个人实际负担部分100％给予救助，但全年累计救助金额不超过20000元。住院治疗护理费用根据实际情况适当给予救助，医疗救助金额达到封顶线后个人实际负担仍然较重的，由本人或委托人向市民政局提出申请，报市政府审批。

2．城乡低保、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、重度残疾人、低收入老年人经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后，按当年住院发生医疗费用个人实际负担部分60%给予救助，但全年累计救助金额不超过8000元；落实结扎措施的农村两女户，按当年住院发生医疗费用个人实际负担的70%给予救助，但全年累计救助金额不超过10000元。

（二）居家救助。农村五保、城市“三无”人员、城乡低保和重点优抚对象（不含1-6级残疾军人），患有重特大疾病医疗费用较高的，经要求可采取居家治疗的方式予以救助。凭市级以上医院的疾病诊断书和医疗费用评估提出申请，经镇、场调查核实后,市民政局可视情况进行病中分期或一次性给予救助，年救助标准＝（封顶线-已救助金额）×50％。

（三）重特大疾病医疗救助

1．农村五保、城市“三无”人员、城乡低保和重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、重度残疾人、低收入老年人和市政府确认对象以外的其他困难家庭成员，因患有重特大疾病，当年住院个人实际负担的医疗费用8000元以上(含8000元)，造成家庭生活困难的，经镇、场调查核实后给予医疗救助。

（1）个人实际负担医疗费用为8000元（含8000元）至10000元(含10000元）的，按40%给予救助,但全年累计救助金额不超过4000元；

（2）个人实际负担医疗费用为10001元至20000元（含20000元）的，按40%给予救助，但全年累计救助金额不超过6000元；

（3）个人实际负担医疗费用为20001元至30000元（含30000元）的，按40%给予救助，但全年累计救助金额不超过8000元；

（4）个人实际负担医疗费用为30001元-50000元（含50000元）的，救助标准为10000元；

（5）救助金额需超过封顶线和个人负担医疗费用50001元以上的，可由本人或委托人向市民政局提出申请，报市政府审批。

2．突发性流行疾病，按国家有关规定施行医疗救助。

3．城乡低保和重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、重度残疾人、低收入老年人和市政府确认的救助对象，个人支付的医疗费用过高，救助标准已超过“住院救助”且符合“重特大疾病医疗救助”的，可按“重特大疾病医疗救助”标准给予救助。

（四）慈善援助

因患重特大疾病致困的家庭成员，在城乡医疗救助后，自付医疗费用依然较大，需继续治疗或严重影响家庭基本生活的，可向市相关慈善机构申请慈善医疗援助。

七、救助结算方式

（一）依托城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗信息平台，建立医疗救助信息系统,对农村五保、城市“三无”人员、城乡低保和重点优抚对象在定点医疗机构实行“一站式”救助。市民政局与市医疗救助定点机构签订协议，救助对象住院治疗免收住院押金，其诊疗后的费用，经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后，个人自付部分，可在市医疗救助定点医疗机构结算窗口同步结算。

（二）市医疗救助定点机构按本方案规定，在救助封顶线内，按个人自付部分的规定比例给予办理住院医疗救助。定点医疗机构和定点药店将每月发生的医疗救助费用报市民政局复核后，市民政局直接将救助资金拨付到定点医疗机构或定点药店。

八、救助申请和审批程序

（一）城市低保、城市“三无”人员和城市重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）参加城镇居民基本医疗保险，持本人身份证及户口本、低保证、供养证、优抚证，到所在镇、场申请，经审核后，参保金个人支付部分由市民政局全额拨付到相关部门账户。

（二）农村五保、农村低保和农村重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）参加新型农村合作医疗，持本人身份证及户口本、低保证、供养证、优抚证，到所在镇、场申请，经审核后，参合金个人支付部分由市民政局全额拨付到相关部门账户。

（三）农村五保、城市“三无”人员、城乡低保对象和重点优抚对象在市医疗救助定点单位住院治疗时，凭本人身份证及户口本、低保证、供养证、优抚证，由定点医疗机构在规定标准内按比例同步结算，实施“一站式”救助。

（四）需转诊、急诊、急救的，经批准到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗，出院后凭有关资料、有效证件、结算清单等，可到市民政局申请医疗救助，填报《海南省医疗救助申请审批表》，市民政局在规定标准内给予救助。

（五）核定医疗救助金额时，应剔除以下费用：

1．本地城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品、诊疗项目、医疗服务设施目录外的服务范围和标准，新型农村合作医疗规定的医疗用药、诊疗项目、卫生材料标准以外支付的费用；

2．参加各种保险赔付的医疗保险金；

3．慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；

4．医疗单位减免的费用。

5．市民政局对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构应协助核查。

（六）重度残疾人、低收入老年人、患有重特大疾病的低收入家庭人员需申请医疗救助的，本人或委托人凭市级以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明书、病历原件、身份证和参保或参合医疗结算清单（以上证明材料为复印件的需加盖相关部门印章），向所在镇、场提出书面申请，填写《海南省医疗救助申请审批表》一式两份，镇、场在10个工作日内核实后报市民政局审批。

（七）市民政局在审核医疗救助申请时，在救助封顶线内,由局救助股核定救助标准，分管领导审核，局长审批，按规定给予一次性医疗救助。

九、医疗救助定点机构服务内容

医疗救助定点机构应按照市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，提供优质的医疗服务。设立城乡医疗救助结算专用窗口，在显要位置公布医疗救助项目内容，设置宣传栏和投诉箱，方便困难群众享受医疗救助服务。

十、 资金筹集和管理

（一）资金来源：中央、省及市财政补助、彩票公益金、慈善和社会捐助、利息收入、按规定可用于城乡医疗救助的其他资金等。

（二）城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户。市财政局在社会保障基金财政专户中建立城乡医疗救助基金专帐，用于办理资金汇集、核发、支付业务。市民政局设立城乡医疗救助基金专帐，用于办理资金的核发、支付和发放业务。

（三）市财政局应将当年的城乡医疗救助资金及时划拨到城乡医疗救助基金专帐，市民政局不得挤占、截留、挪用或从中提取管理费，确保基金管理使用收支平衡、正常运转。

(四)市民政局根据年度医疗救助人数和资金使用情况，每年年底制定下一年的医疗救助收支计划，经市财政局审核后报市人民政府审批。市财政局根据实际需求，按时将医疗救助资金核拨给民政局管理使用，并安排每年城乡医疗救助工作经费，确保城乡医疗救助工作正常运行。

十一、 加强监督

（一）城乡医疗救助基金的筹集和管理，救助对象和救助金额审批等情况应实行公示制度，接受群众的监督。

（二）城乡医疗救助资金由市财政局和市民政局共同管理。

（三）市监察局、市审计局要加强监督，对虚报冒领、挤占挪用、贪污等违法违纪行为，按有关法律法规严肃追究相关人员责任。

（四）市医疗救助定点机构要严格执行本方案的各项规定，遵守医规医德，如在诊断、治疗、处方等环节有弄虚作假、营私舞弊行为者，市卫生局应严肃处理，违法者将依法追究法律责任。对不按规定目录用药所产生的费用不予结算。

（五）市民政局根据城乡医疗救助工作运行情况，可适时提出修改、补充意见，报市人民政府审批执行。

（六）对骗取城乡医疗救助资金的人员，经核实，5年内不给予医疗救助，市民政局负责追回城乡医疗救助金。

十二、本方案由市人民政府和相关职能部门负责解释。

十三、本方案自颁布之日起施行。市人民政府于2010年8月13日印发的原《文昌市城乡医疗救助实施方案》（文府办〔2010〕192号）同时废止。